Le choc anaphylactique

Sujet: Le choc anaphylactique Mar 13 Mar 2007 - 0:14

LE CHOC ANAPHYLACTIQUE

une allergie qui peut être mortelle

Chez certains sujets, l'introduction dans l'organisme de substances étrangères allergisantes, peut provoquer la libération massive d'une substance préformée, nocive, responsable d'une véritable catastrophe rapide pour l'organisme.

Cette libération entraîne la baisse brutale de la tension artérielle, une accélération massive du cœur, souvent associées à des signes cutanés (démangeaisons qui se généralisent, urticaire géant, bouffissure du visage).

S'y associent des troubles respiratoires (éternuements, tendance asphyxique rappelant une crise d'asthme) et des manifestations digestives (nausées, vomissements, troubles de la déglutition, diarrhées).

La mort peut survenir par arrêt circulatoire qui désamorce la pompe cardiaque, ou par un spasme majeur au niveau des bronches, entraînant un état asphyxique, ou encore par œdème pulmonaire.

Ce choc anaphylactique grave se caractérise par la soudaineté et la rapidité de son déclenchement, et des symptômes très abondants et très visibles qui traduisent manifestement la gravité de la situation.

Cette situation gravissime est pourtant parfaitement réversible sous l'effet d'un traitement adéquat.

Il convient, donc, d'appeler au plus vite un médecin, capable de mettre en œuvre les mesures urgentes nécessaires:

· arrêter l'administration de l'agent présumé responsable,

· libérer les voies aériennes et procéder à une respiration artificielle enrichie en oxygène pur, au masque, avec intubation (introduction d'un tube dans le larynx) si nécessaire,

- surélévation des jambes,

- administration intraveineuse d'Adrénaline.

Il est souvent nécessaire de poser une perfusion et d'utiliser des corticoïdes.

Si cette thérapeutique est mise en œuvre rapidement, ce choc anaphylactique cède rapidement également sans séquelle.

Tout sujet allergique doit faire l'effort de connaître ses allergies. Les cas les plus fréquents de chocs anaphylactiques se voient lors de piqûres type abeilles, guêpes ou frelons.

Les sujets allergiques aux piqûres de ce type devraient, en permanence, disposer d'Adrénaline à prendre immédiatement après la piqûre. Il existe, d'ailleurs, un " kit " à usage unique (Anakit) portable, que le sujet allergique doit porter à sa ceinture, vendu en officine.

Sujet: Choc Anaphylactique Mar 13 Mar 2007 - 0:26

Le Choc Anaphylactique

Définitions
Le choc anaphylactique correspond à une réaction immunologique pathologique lors d'un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé.
Le terme de réaction anaphylactoïde décrit la réaction clinique.
Le terme d'anaphylaxie est réservé aux réactions dont le mécanisme immunologique a été prouvé.

Facteurs favorisants
- Prédominence féminine
- Terrain atopique : prédisposition de certains sujets à synthétiser des IgE suspectée sur la notion d'un eczéma constitutionnele, d'un asthme infantile, d'une rhinite allergique. Le terrain atopique est un facteur de risque d'histamino-libération non spécifique.
- Notion d'allergie médicamenteuse

Produits en cause
Agents d'anesthésie : curares, latex
Antibiotiques (pénicillines, céphalosporines)
Solutés de remplissage (colloïdes, dextrans)

Substances anesthésiques responsables - Pourcentage estimé
Curares 62%
Latex 16%
Hypnotiques 7%
Antibiotiques 4%
Substituts du plasma 4% dont 93% dûs aux gélatines
Morphiniques 2%

Venins d'hyménoptères
Antalgiques (galfénine, salicylés)
Produits de contraste iodés
Aliments : fruits de mer, fraises, kiwis

Physiopathologie
Réaction d'hypersensiblité immédiate (contact déclenchant) précédée d'une période initiale de sensibilisation (contact préparant).
Les cellules : mastocytes et basophiles
Les médiateurs

Histamine H1 Vasodilatation cutanée, oedème, prurit, vasoconstriction coronaire, bronchoconstriction oedème muqueux

Histamine H2 Hypersecrétion gastrique, vasodilatation coronaire, ino+, bathmo+, chrono+

Leucotriènes Contraction muscualire bronchique et intestinale, augmentation de la perméabilité vascualire

Autres Prostaglandines PGF2 et PGD2, thromboxane A2, Platlet Activating Factor (PAF) -> bronchoconstriction, vasodilatation, troubles de la perméabilité capillaire

Symptomatologie
Signes cardio-vasculaires :
- Hypotension
- Collapsus vasoplégique avec tachycardie
- Troubles du rythme : tachycardie, bradycardie, extrasystolie, fibrillation ventriculaire
- Troubles de conduction
- Ischémie, nécrose myocardique
- Arrêt cardiaque hypoxémique et/ou vasoplégique par diminution du retour veineux secondaire à la vasodilatation cutanée et splanchnique et à l'augmentation de la perméabilité capillaire.
Signes respiratoires
Présents dans 40% des cas.
- Bronchospasme qui peut se manifester par une toux sèche
- Oedème pulmonaire lésionnel ou hémodynamique
Si le bronchospasme survient à l'induction d'une anesthésie, la ventilation au masque est difficile voire impossible.
Lorsque le bronchosasme survient sous ventilation mécanique, on observe une désadaptation du respirateur, des pressions d'insufflation élevées.
Signes cutanéo-muqueux
Prodromes : démangeaisons, picotements, sensation de brûlure
Eruption urticarienne plus ou moins complète
Oedème de Quincke
Les signes cutanéo-muqueux peuvent manquer si le collapsus existe d'emblée.
Signes digestifs
Diarrhée, douleurs abdominales.

Au décours d'une anesthésie, le choc peut survenir à tout moment : la majorité des accidents apparait dans la minute qui suit l'injection intraveineuse du produit anesthésique ou des antibiotiques

Grade de sévérité - Symptômes
I Signes cutanéo-muqueux généralisés
II Hypotension, tachycardie, hyperréactivité bronchique
III Collapsus, troubles du rythme, bronchospasme
IV Inefficacité circulatoire, arrêt cardiaque
V Décès

Traitement

Réactions de grade I
Arrêt de l'administration de l'agent suspect
Mise en place d'une voie veineuse si ce n'était pas fait
Oxygnénation
Monitorage cardio-vasculaire
Surélévation des membres inférieurs

Réactions de grade II et III
Le médicament de choix est l'adrénaline de par son action inotrope positive, vasoconstrictrice et bronchodilatatrice.
- Par voie intra-musculaire ou sous-cutanée : 0,5 à 1 mg chez l'adulte, 10 microgrammes/kg chez l'enfant à renouveler au bout de 10 minutes si nécessaire.
- Par voie endotrachéale : même doses
- La voie d'administration de choix est la voie intraveineuse.
La dose intiale sera de 0,1 à 0,5 mg en fonction de la sévérité de la symptomatologie, à renouveler jusqu'à obtention d'une hémodynamique correcte. Une perfusion continue pourra être nécessaire à partir de la dose de 1 microgramme/kg/mn pour bénéficier des effets vasoconstricteurs prédominants.
Surveillance en soins intensifs.
Chez la femme enceinte on fait appel à l'éphédrine en première intention (ampoule de 30 mg diluée dans 10ml, titration) du fait du risque d'hypoperfusion placentaire liée à l'adrénaline.
La noradrénaline peut être nécessaire en cas de vasodilatation persistante.

Le remplissage fera appel aux cristalloïdes type Ringer Lactate (15 à 20 ml/kg), aux hydroxyéthylamidons.
Contre-indication des dextrans et des gélatines fluides.
Débuter le traitement corticoïde, solumédrol® 1 à 2 mg/kg.

Réactions de grade IV
Fait appel au massage cardiaque externe en plus des mesures précédentes.
Bolus d'adrénaline de 1 mg à répéter toutes les 1 à 2 minutes.